Meniskus

Übersicht Fachbereich Meniskus

ANATOMIE

Bild 1

Bild 2

Die Menisci (medialer Meniskus = innenseitig: Innenmeniskus und lateraler Meniskus = außenseitig: Außenmeniskus) sind ringförmige, knorpelige Puffer zwischen Oberschenkel und Unterschenkel (Bild 1). Die Menisci haben eine hauptsächliche Pufferfunktion. Jedoch gleichen diese auch die Inkongruenz zwischen Oberschenkel und Unterschenkel aus.

Ohne die Funktion des Meniskus kommt es in der Regel zu einer verfrühten Abnützung des Kniegelenks im Sinner einer Arthrose. Die Menisci sind von der Kapsel her durchblutet. Diese Durchblutung ist damit im Randbereich der Menisci sehr gut und nimmt zum Inneren des Kniegelenkes sukzessive ab.

Dadurch kann man die Menisci von peripher nach zentral einteilen in eine sehr gut durchblutete rote Zone, eine „mittelgut“ durchblutete sog. rot-weiße Zone sowie eine nicht durchblutete weiße Zone (Bild 2).

Diese Durchblutungssituation hat für potentielle Meniskusnähte eine Relevanz (sehen Sie dazu weiter unten im Kapitel). Die Menisci sind jeweils hinten und vorne am Unterschenkel befestigt. Diese sehr wichtigen Befestigungen werden als Meniskuswurzeln bezeichnet.

Zuletzt teilt man den Meniskus in ein Vorderhorn, pars intermedia und ganz hinten Hinterhorn ein. Ab dem 30. Lebensjahr nimmt die Reißfestigkeit des Meniskus ab und es kommt mit einer steigenden Wahrscheinlichkeit zu Meniskusrissen.

FRISCHER RISS UND KORBHENKELRISS

KRANKHEITSBILD

Bild 3

Bild 4

Vor allem bei jüngeren Patienten im Rahmen von Sportunfällen sowie häufig in Kombination mit Verletzungen des vorderen Kreuzbandes kommt es zu frischen Verletzungen des Innen- als auch des Außenmeniskus. Man unterscheidet zwischen einfachen Rissen (Bild 3) sowie komplexeren Korbhenkelrissen (Bild 4).

Sowohl der Innen- als auch der Außenmeniskus können davon betroffen sein. Bei jungen Patienten und gut durchbluteten Meniskusrissen (rote Zone oder rot-weiße Zone) sowie frischen Unfällen sollte immer versucht werden das Meniskusgewebe zu erhalten.

Dabei heilen gerade Risse im Bereich der roten Zone auf Grund der guten Durchblutung sehr gut aus. Aktuelle wissenschaftliche Meinungen weisen aber mittlerweile auch darauf hin, dass wahrscheinlich auch andere Faktoren eine Rolle spielen als die reine Durchblutung.

Im Besonderen Korbhenkelrisse sollten genäht werden, weil diese in der Regel ein großes Volumen an Meniskusgewebe beinhalten. Dieses Puffervolumen sollte dem Knie nicht fehlen.

SYMPTOME

Bild 5

Die Symptome sind typischerweise Schmerzen. Vor allem Beschwerden bei bestimmten Bewegungen. Korbhenkelrisse führen zu Blockade-ähnlichen Beschwerden wobei in der Regel das Knie nicht mehr ganz gestreckt werden kann.

Dabei klemmt der umgeschlagene Meniskus zwischen Oberschenkelrolle und Unterschenkel ein (Bild 5: arthroskopisches Bild eines eingeschlagenen und eingeklemmten Meniskus).

Gerade bei frischen Rissen des Meniskus kommt es auch zu Ergüssen im Gelenk.

DIAGNOSTIK

Bild 6

Nach Anamnese und klinischer Untersuchung ist auch hier das MRT Ziel-führend und nicht ersetzbar in Diagnostik und weiterem Therapieentscheid (Bild 6: MRT des Kniegelenks von vorne, welches einen Innemeniskuskorbhenkelriss zeigt).

THERAPIE

Bild 7

Bild 8

Gerade bei jungen Patienten mit frischen (Zeitnah) Rupturen sollte eine zeitnahe Naht des Meniskus angestrebt werden. Heutzutage wird die sog. Meniskuschirurgie ausschließlich arthroskopisch/mini-offen durchgeführt.

Eignet sich der Riss während der diagnostischen Arthroskopie für eine Naht wird dieser sofort in gleichem Eingriff durchgeführt. Co-Pathologien wie Kreuzbandrisse etc. werden in gleichem Eingriff therapiert. Es existieren verschiedene Instrumente und „Werkzeuge“, um einen Meniskus zu nähen.

Dabei verwenden wir am Gelenkzentrum Rhein-Main nur Instrumente, welche sich in wissenschaftlichen biomechanischen als auch klinischen Studien durchgesetzt haben.

In Abhängigkeit der Riss-Lokalisation kann die Naht komplett im Gelenk erfolgen (all-inside) oder teilweise von innen nach außen „inside-out“ oder von außen nach innen „outside-in“ durchgeführt werden.

Während die all-inside Nähte mit speziellen Naht-Instrumenten durchgeführt werden und komplett arthroskopisch durchführbar sind (Bild 7: mithilfe eines speziellen Instrumentes wird der Meniskusriss wieder verschlossen), macht man zur Realisierung der inside-out und outside-in Nähte immer eine kleine Inzision (Schnitt) im Bereich des Kniegelenkspaltes um die Nähte dort auf der Kapsel zu verknoten.

Um einen Korbhenkelriss zu nähen benötigt man in der Regel mehrere Nähte (Bild 8: arthroskopisches Bild eines mit mehreren inside-out Nähten bei stattgehabten Korbhenkelriss genähten Meniskus).

Zusätzlich zu der Naht sollte aber auch das Gewebe im Bereich der Kapsel / des Meniskus angefrischt werden, damit der Meniskus gut einheilen kann.

Zusätzlich kann der Knochen im Gelenk angebohrt werden. Dadurch treten Stammzellen aus dem Knochen aus und lagern sich im Gelenk/am Rissrand ab. Diese fördern Heilungsprozesse der Meniskusnaht.

Mithilfe dieser Technik kann die Einheilung sehr gut gefördert werden bzw. die Gefahr eines erneuten Risses reduziert werden. Zudem könnten auch ältere Risse effektive genäht werden.

Die Ärzte des Gelenkzentrum Rhein-Main greifen neben der einfach Naht in diesem Sinne auf die aktuellsten zusätzlichen operativen Techniken zurück, um die Meniskusnaht so erfolgreich wie möglich zu gestalten bzw. biologisch zu fördern.

NACHBEHANDLUNG

Die Nachbehandlung bedeutet in der Regel immer eine Teilbelastung an Gehstöcken für 4-6 Wochen, weil der Meniskus Zeit benötigt zum Anheilen.

Hiernach beginnt dann der Muskelaufbau und die volle sportliche Aktivität kann nach 4-6 Monaten wieder aufgenommen werden.

ERGEBNISSE

Wenn der Meniskus gut einwächst und die Rehabilitation regelhaft durchgeführt wird, kann man mit einer Zufriedenheitsrate von 90 – 100 % rechnen. Die Rückkehr in die volle sportliche Aktivität ist dem gleichzusetzen.

Jedoch muss man anmerken, dass genähte Menisci in bis zu 20 % wieder reißen. Vor allem dann, wenn die Rückkehr in die sportliche Aktivität zu früh oder nicht ausreichend vorbereitet passiert.

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ALTE / DEGENERATIVE RISSE

KRANKHEITSBILD

Bild 9

Ältere/chronische/degenerative Risse (Bild 9) sind häufiger als frische und Korbhenkelrisse. Zumeist sind Patienten jenseits des 40. Lebensjahres betroffen.

Entweder reine Abnutzung, alte Unfälle oder ähnliche Konstellationen führen zu diesen Rissen. Auch diese können mit sog. Co-Pathologien (zugleich bestehenden Krankheiten am Kniegelenk) bestehen.

SYMPTOME

Es zeigt sich oft eine chronische Schmerzsymptomatik vor allem bei bestimmten Bewegungen und Belastungen. Diese Beschwerden könne typischerweise Stich-artig sein.

Einklemmungen und Klick-Phänomene sind zudem typisch. Die Beschwerden sind jedoch von Patient zu Patient unterschiedlich.

DIAGNOSTIK

Bild 10

Nach Anamnese und klinischer Untersuchung ist auch hier das MRT Ziel-führend und nicht ersetzbar in Diagnostik und weiterem Therapieentscheid (Bild 10: MRT des Kniegelenks von der Seite, welches einen chronischen Innenmeniskusriss zeigt).

Therapie

Bild 11

Nach Abschluss konservativer Maßnahmen und dem Ausschluss einer zugleich bestehenden Arthrose muss mit dem Patient über eine operative und damit arthroskopische Sanierung gesprochen werden.

Dabei wird mittels minimal-invasiver Technik arthroskopisch das kaputte Meniskusgewebe entfernt (Bild 11). Damit verschwinden Schmerz-und Blockade-Phänomene.

NACHBEHANDLUNG

Die Nachbehandlung kann in der Regel funktionell erfolgen (freie Beweglichkeit und Schmerz-adaptierte Vollbelastung wenn möglich). Rückkehr in volle sportliche Aktivität ist nach 6-8 Wochen möglich.

Bei guter Heilung kann man in der Regel bereits 2 Wochen nach dem Eingriff wieder Fahrrad fahren.

ERGEBNISSE

Die Ergebnisse sind in der Regel in 90 % der Fälle zufriedenstellend.

Jedoch ist anzumerken, dass durch eine Teilentfernung von Meniskusgewebe dem Kniegelenk weniger Puffer zur Verfügung steht und damit automatisch die Gefahr der Entwicklung einer Arthrose steigt. Dies ist mittlerweile wissenschaftlich sehr gut nachgewiesen.

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WURZEL- UND RAMPENLÄSIONEN

KRANKHEITSBILD

Bild 12

Bild 13

Im Rahmen von Kreuzband- und anderen ausgedehnten Knieverletzungen kann es zu Verletzungen der sog. Meniskusaufhängung kommen.

In sehr seltenen Fällen treten diese Art von Meniskusverletzungen auch isoliert auf. Die Menisci sind im vorderen als auch im hinteren Bereich am Unterschenkel befestigt. Dort können diese teilweise oder auch ganz abreißen (Wurzelläsion, Bild 12).

Zudem kommt es typischerweise bei Rupturen des vorderen Kreuzbandes zu sogenannten Rampenläsionen bei welchen die Oberschenkelrolle den Innenmeniskus ganz weit hinten (dorsal) von der Kapsel abhängt (Bild 13).

Beide Verletzungen haben dramatische Konsequenzen für die biomechanische Funktion und müssen in der Regel operativ versorgt werden. In der Regel sind die hinteren Teile des Innen- oder Außenmeniskus verletzt.

SYMPTOME & DIAGNOSTIK

Die Symptome sind vergleichbar denen einer normalen Meniskusläsion (sehen Sie bitte dort). Die Diagnostik ist identisch.

THERAPIE

Bild 14

Bild 15

Die Therapie solcher Läsionen ist eigentlich immer operativ, um den abgerissenen Meniskus wieder zu befestigen. Dabei werden ebenfalls wie bei einer normalen Meniskusnaht Nahttechniken verwendet.

Da die Wurzeln des Meniskus meist am Unterschenkel abreißen, müssen diese dort wieder befestigt werden (Bild 14).

Das funktioniert mithilfe von Fass-Nähten des Meniskus, welche dann am Unterschenkel (transossär=durch den Knochen mittels Kanal) ausgeleitet und vernäht werden.

Bei den Rampenläsionen werden diese über ein hinteres Portal (arthroskopischer Zugang) wieder an der Kapsel vernäht (Bild 15).

NACHBEHANDLUNG

Die Nachbehandlung bei dieser Art von Meniskusläsionen ist sehr zurückhaltend. Es wird eine 6-wöchige Teilbelastung benötigt. Hiernach Aufbelastung bis zur Vollbelastung innerhalb von 3 Wochen.

Radfahren und Schwimmen nicht vor 3-4 Monaten. Rückkehr in volle sportliche Aktivität erst ab dem 6. Monat, wenn die muskuläre Funktion es hergibt.

ERGEBNISSE

Wenn der Meniskus gut einwächst und die Rehabilitation regelhaft durchgeführt wird, kann man mit einer Zufriedenheitsrate von 90 – 100 % rechnen. Die Rückkehr in die volle sportliche Aktivität ist dem gleichzusetzen.

Jedoch muss man anmerken, dass genähte Menisci in bis zu 20 % wieder reißen. Vor allem dann, wenn die Rückkehr in die sportliche Aktivität zu früh oder nicht ausreichend vorbereitet passiert.

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MENISKUSVERLUST UND -ERSATZ

KRANKHEITSBILD

In Ausnähmefällen muss bei nicht erhaltungsfähigen Rissen der Meniskus subtotal oder ganz entfernt werden. Da der wichtigste Puffer damit dann im Gelenk fehlt, muss gerade bei jungen Patienten über einen Meniskusersatz diskutiert werden.

Dieser kann teilweise durch künstliche Menisci oder komplett durch Leichenspenderpräparate erfolgen.

SYMPTOME

Die Beschwerden dieses Krankheitsbildes sind geprägt von Schmerzen, welche sich vor allem bei vermehrter Belastung manifestieren und dann auch mit klaren Schwellungen assoziiert sein können.

DIAGNOSTIK

Die Symptome sind vergleichbar denen einer normalen Meniskusläsion (sehen Sie bitte dort). Die Diagnostik ist identisch. Jedoch sollte in diesen Fällen auch immer eine Vermessung der Beinachse erfolgen, weil diese oft mittherapiert werden muss.

Therapie

Bild 16

Bild 17

Handelt es sich um einen partiellen Meniskusverlust mit intakten Wurzeln und einer intakten sogenannten Randleiste (rote Zone) kann ein künstlicher Meniskusersatz eingesetzt werden. Dieser kann nicht eine normale Meniskusfunktion übernehmen, jedoch eine gewisse Pufferfunktion übernehmen und damit die Symptomatik verbessern.

Die Indikation hierzu muss sehr streng gestellt werden. Operativ wird der noch vorhandene Meniskus vorbereitet/angefrischt. Danach wird die Größe ausgemessen und der Kunstmeniskus mithilfe von Nähten eingesetzt (Bild 16: arthroskopisches Bild nach Einsatz eines Kunstmeniskus).

Fehlt der Meniskus komplett kann ein Leichenspendermeniskus eingesetzt werden (Bild 17: arthroskopisches Bild nach Einsatz eines Leichenmeniskus). Die Indikation hierzu muss ebenfalls sehr streng gestellt werden.

NACHBEHANDLUNG

Die Nachbehandlung nach Meniskusersatz ist sehr zurückhaltend. Es wird eine 6-wöchige Teilbelastung benötigt. Hiernach Aufbelastung bis zur Vollbelastung innerhalb von 3 Wochen. Radfahren und Schwimmen nicht vor 3-4 Monaten. Rückkehr in leichte sportliche Aktivität erst ab dem 6.-9. Monat, wenn die muskuläre Funktion es hergibt.

ERGEBNISSE

Wenn der Meniskus gut einwächst und die Rehabilitation regelhaft durchgeführt wird, kann man mit einer Zufriedenheitsrate von 75 – 80 % rechnen. Die Rückkehr in die volle sportliche Aktivität ist eingeschränkt.